Ens costa molt cara la nostra salut?

Davant el degoteig de notícies i d’opinions, no sempre ben fonamentades, que els mitjans de comunicació aboquen sobre el sistema sanitari i la seva futura evolució, és lògic que el ciutadà andorrà es pregunti si tenim una bona assistència sanitària, si gastem molts diners en el manteniment de la nostra salut i com podrem assegurar la sostenibilitat del sistema. Per contestar a aquestes preguntes cal posar el sistema sanitari andorrà en context del que està passant en els sistemes sanitaris del món occidental.

El propi èxit de la medicina en les últimes dècades, disminuint el nombre de morts evitables a les edats mitjanes de la vida, està posant en tensió la sostenibilitat dels sistemes sanitaris en contribuir a un allargament de la vida, però a costa de conviure amb malalties cròniques per a les quals cada cop tenim tractaments més eficaços però també més cars.

Tot això està provocant arreu un increment progressiu de la despesa sanitària tant en xifres absolutes com en percentatge del PIB. De fet, la majoria dels països occidentals venien experimentant increments anuals del 5-10% en els anys anteriors a la crisi econòmica. Aquesta tendència va quedar frenada de cop en major o menor magnitud segons la situació específica de la crisi a cada país. Un cop superada la crisi, la tendència alcista s’ha tornat a instal·lar, i de fet les previsions d’un recent estudi econòmic (https://www.cms.gov/.../NationalHealthExpendData/.../proj2016.p...) apunten a increments del 5-6% anuals per als propers anys i una projecció de creixement del sector sanitari d’1,3 punts percentuals anuals per sobre del creixement del PIB.

El sistema sanitari andorrà ha tingut fins ara algunes virtuts però també alguns defectes. Les virtuts han estat la lliure elecció de metge, l’absència de llargues llistes d’espera com hi ha a d’altres sistemes sanitaris públics i un copagament que ajuda a contenir la demanda. Els defectes, la descoordinació entre nivells assistencials, la manca de regulació dels actes sanitaris sobre la base de criteris de qualitat i de cost-utilitat i l’absència d’un sistema homogeni de registre de la informació.

Ara sí, anem a les preguntes. Gaudim d’una qualitat sanitària suficient? Encara que alguns informes internacionals apunten que sí, la veritat és que la manca d’un registre exhaustiu de l’activitat no ens permet afirmar categòricament si tenim uns bons resultats en salut. A més, la percepció del ciutadà que la qualitat la té garantida pel sol fet que té una atenció sense gaires demores i perquè pot escollir el metge que vol a Andorra o a fora, no necessàriament s’ajusta als criteris objectius de la qualitat que en realitat rep.

La segona pregunta és: gastem en salut els diners raonables? Aquesta pregunta és pertinent perquè es parla sovint de dèficit quan s’hauria de parlar de despesa sanitària i això contribueix erròniament al sentiment de disbauxa econòmica. Segons dades del Banc Mundial, Andorra gasta en salut el 8,1% del seu PIB, quan Espanya gasta el 9% i França l’11,5%. En termes absoluts, Andorra gasta aproximadament uns 1.300 euros per habitant, quan Espanya gasta uns 1.400 i França 2.800. Per tant, la despesa no sembla excessiva. Només cal fer uns pressupostos ajustats a la realitat i deixar de parlar de dèficits per passar a parlar de despesa adequada en funció de la qualitat exigida.

Què va passar al SAAS durant la crisi? Doncs el mateix que en els països del nostre entorn. Es va afrontar la recessió amb reduccions salarials, d’inversions i manteniments. I què ha passat aquests dos darrers anys? Doncs que igual que en altres països, s’ha tornat a la base salarial que hi havia abans del 2011, més l’increment de l’IPC. Quant a les inversions, s’ha començat una progressiva recuperació que s’haurà d’anar consolidant sobre la base d’un pla que no sols pugui pal·liar la desinversió dels darrers temps sinó que corregeixi la manca d’un pla ben estructurat que tampoc existia abans de la crisi. En el conjunt, l’increment pressupostari del SAAS per al 2018 és del 4,3%, completament en línia amb el que està passant en aquest sector d’altres països.

I finalment, quina tendència econòmica ens espera i què farem per garantir la sostenibilitat del sistema? La resposta està en la reforma sanitària en marxa. En primer lloc, caldrà garantir el registre uniforme i de qualitat de la informació de l’activitat assistencial. Això ho anirem aconseguint amb l’ús universal de la història clínica compartida que permetrà implementar controls de qualitat, comptabilitat analítica i càlcul de costos per procés.

En segon lloc, el nou contracte CASS-SAAS ha de permetre que l’asseguradora pagui segons un cost homologable d’acord amb tarifes de referència dels procediments fets amb un determinat nivell de qualitat, que a partir d’ara podrem monitoritzar. Amb això podrem diferenciar entre aquest cost homologable i el cost que tenen aquelles prestacions, que pel fet de ser realitzades dintre del país tenen un alt cost d’amortització en ser aplicades a una població reduïda com és l’andorrana, que no garanteix la plena ocupació ni dels equipaments ni del recursos humans destinats.

I en tercer lloc, el Reglament d’ordenació del sistema sanitari públic que ens donarà els instruments per organitzar la coordinació dels nivells assistencials, permetrà l’ordenació del flux dels malalts dintre del sistema i facilitarà la derivació protocol·litzada fora d’Andorra d’allò que mai no podrem fer aquí amb garanties suficients. En aquest sentit, es pretén realitzar les inversions en coneixement professional i equipaments necessàries perquè alguns dels processos que ara s’han d’enviar a fora es puguin fer amb qualitat a les instal·lacions del SAAS.

En conclusió, tenim un sistema sanitari bo però millorable en la qualitat, i necessitem una transformació substancial per afrontar els reptes de les noves tendències en medicina. La despesa, que no dèficit, del sistema està en la franja mitjana-baixa dels països de l’entorn i per tant assumible si volem una assistència sanitària de qualitat. L’objectiu és fer els canvis necessaris per adaptar-nos als nous temps i incrementar les mesures d’eficiència i d’avaluació econòmica per tal d’assegurar que la corba incremental de despesa, que inevitablement es produirà, tingui el pendent més suau possible. En aquest escenari no ha de sorprendre l’increment pressupostari del SAAS en aquests propers anys lligat a obtenir un nivell més alt de resolució dintre del país i compensat progressivament per una disminució de la factura que la CASS paga als proveïdors externs. Com el Govern ha de sufragar el nivell adequat d’ingressos, ja són figues d’un altre paner.

*Dr. Josep M. Piqué, director general del SAAS