PCR, TMA i test d'antígens

Actualment disposem d’un ampli repertori de tècniques per estudiar el SARS-CoV-2. A les tècniques d’amplificació del material genètic (PCR/TMA) i les d’anticossos contra el virus (IgM i IgG), ara també podem sumar la de detecció d’antígens contra el SARS-CoV-2.

Les tècniques es poden classificar segons siguin directes o indirectes. Si són directes es detecta part del virus; altrament, si són indirectes es miren les conseqüències fisiològiques del contacte amb el virus. Per exemple, les PCR, TMA i la detecció d’antígens són directes. L’anàlisi dels anticossos (IgM i IgG) són indirectes perquè s’estudien les defenses produïdes pels humans.

Aquí farem una ullada a les tècniques directes.

En primer lloc, tenim les tècniques d’amplificació del material genètic; tant les PCR com les TMA permeten identificar la presència del material genètic del virus. L’avantatge d’aquestes és l’alta sensibilitat, que es deu a una fase en què es multiplica el material genètic per facilitar la posterior detecció.

La principal diferència entre PCR o TMA són els enzims (eina molecular) que s’utilitzen per amplificar el material genètic, que en el cas de la PCR (Polymerase Chain Reaction) és tipus polimerasa i en la TMA (Transcription-Mediated Amplification) és tipus transcriptasa. Aquests enzims no presenten diferències significatives pel que fa a la sensibilitat i especificitat, en canvi tant l’especificitat i la sensibilitat es poden millorar o empitjorar segons els sistemes de detecció i les sondes que es facin servir.

Tant la PCR com la TMA permeten identificar el material genètic del virus a molt baixes concentracions, per aquest motiu són les tècniques de referència d’identificació del virus. Tot i això, tenen les seves limitacions, i a pesar de l’alta especificitat i sensibilitat no permeten diferenciar si els virus detectats són partícules virals infectives o bé són fragments virals sense capacitat d’infectar. És possible que s’obtingui una reacció positiva en pacients que ja han superat la infecció però que mantenen material genètic residual. A més, són tècniques cares i els resultats són lents d’obtenir.

Una aplicació interessant tant de la PCR com de la TMA és el pool de mostres, és a dir, agrupar un grup de mostres i realitzar una única reacció de PCR o TMA. Permet monitorar cada poc temps un grup de persones d’una forma barata i amb una alta sensibilitat. El gran inconvenient és que en el moment que hi hagi una reacció positiva no es podrà saber quin individu és el positiu. Aquesta modalitat podria ser un suplement de seguretat per a grups de persones especialment sensibles i/o vulnerables, com residències de gent gran, col·legis, hospitals i treballadors associats a cadascun d’aquests llocs. Per posar algun exemple, amb aquesta tècnica podríem estudiar tota una classe d’alumnes cada setmana o grups de sanitaris de residències de gent gran, etcètera.

El test de detecció d’antígens contra el SARS-CoV-2 també permet identificar el virus de forma directa. A diferència de les PCR/TMA no tenen cap sistema d’amplificació, per tant la detecció d’antígens mai tindrà la sensibilitat de la PCR o la TMA; per contra, la detecció d’antígens és molt més barata i no requereix maquinària sofisticada.

Molts fabricants recomanen la seva utilització sempre que hi hagi símptomes, d’aquesta manera es permetria descartar les persones amb constipats comuns de les persones amb SARS-CoV-2. L’objectiu d’això és utilitzar els tests quan les persones tenen una alta càrrega viral, és a dir, entre uns dies abans de l’aparició de símptomes i una setmana després. Si els tests es fan seguint aquesta recomanació la sensibilitat és molt alta (sobre el 98-84%, segons l’estudi i el fabricant).

En el cas dels simptomàtics no hi ha dubtes, però la utilització d’aquesta tècnica per als asimptomàtics és motiu de debat. Exposarem alguns dels arguments tant a favor com en contra. Alguns autors no recomanen l’ús generalitzat del test de detecció d’antígens amb individus sense símptomes al·legant que la càrrega viral podria ser insuficient per a la detecció dels antígens virals, fent que la sensibilitat disminueixi de tal manera que la tècnica no sigui útil.

Altrament, els defensors de la tècnica al·leguen que si la càrrega viral no és alta la probabilitat d’infecció hauria de ser baixa i en aquest cas el test permetria identificar els individus amb alta probabilitat d’infectar terceres persones, és a dir, un resultat negatiu no descartar la presència del virus en baixes o moderades quantitats.

Per desgràcia encara no hi ha dades prou sòlides amb els pacients asimptomàtics. Hi ha alguna publicació que observa quantitats similars de virus en la majoria de simptomàtics i asimptomàtics, però són necessaris més estudis per sostenir aquest fet.

Un altre aspecte clau és saber la càrrega viral mínima amb la qual una persona pot transmetre el virus. Aquest punt encara està menys clar. La falta d’informació robusta en aquests dos aspectes impedeix tenir un consens clar sobre la utilització d’aquests tests en asimptomàtics.

Els tests de detecció d’antígens actuals funcionen amb una mostra nasofaríngia que s’obté amb la turunda. Hi ha unes quantes companyies treballant per tenir un test similar però amb saliva. Caldrà valorar si tenen diferències significatives amb els seus germans de mostra nasofaríngia.

Nosaltres som partidaris de la utilització tant de la detecció d’antígens com de les PCR/TMA i especialment dels pool de PCR/TMA. Cada tècnica té avantatges i desavantatges, i si som capaços d’utilitzar cada tècnica segons el context més adequat obtindrem una millor distribució dels recursos sanitaris així com una major seguretat per a tota la societat.

* M. Antonia García Garzón i Enric Xipell Badals

Doctors en biologia molecular